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包头钢苑工伤赔偿律师团队：工伤医疗费超出目录，用人单位担责吗？法院这样判

文章来源：包头律师事务所发布者：包头律师发布时间：2025-10-14 23:34:04 阅读：次

作者：张万军，江苏连云港东海县人，毕业于西南政法大学，法学博士，现任教内蒙古科技大学法学系，法学教授，内蒙古钢苑律师事务所律师。

作为一名长期从事劳动法研究与实务的律师和学者，我经常遇到工伤保险待遇纠纷案件。近日，辽宁省辽阳市中级人民法院审理的一起工伤保险待遇纠纷案，就劳动者工伤医疗费用超出工伤保险目录部分应由谁承担、仲裁前置程序履行以及诉讼时效等焦点问题作出了明确裁判，对类似案件的处理具有重要参考意义。本文将以该案为基础，结合法理进行评析。
一、本案基本事实及裁判观点
本案上诉人（原审被告）为沈阳某有限公司西马煤矿，被上诉人（原审原告）为张先生。张先生系西马煤矿职工，于2021年1月31日在工作中受伤，先后在多家医院住院治疗，伤情包括头皮磨损撕脱伤、头皮缺损等。2021年3月1日，张先生的伤情被沈阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。此后，双方因工伤保险待遇问题发生争议，并经历了劳动仲裁及诉讼。在本次诉讼中，张先生主张因其工伤二次住院治疗产生的部分医疗费用43,814.26元未被工伤保险基金报销，要求用人单位西马煤矿支付该笔医疗费差额，同时主张住院期间的护理费及伙食补助费。
一审辽宁省灯塔市人民法院审理后，判决西马煤矿向张先生支付医疗费差额43,814.26元及工伤医疗护理费53,193.77元，驳回了其他诉讼请求。西马煤矿不服一审判决，提起上诉，主要理由包括：本案未经劳动仲裁前置程序，一审法院无权审理；超出工伤保险目录的医疗费用应由张先生自行承担；张先生主张的护理费已超过一年仲裁时效。
辽宁省辽阳市中级人民法院经审理后，对上诉理由逐一驳斥。关于仲裁前置程序，二审法院认为，张先生已向仲裁机构邮寄仲裁申请，虽因故被退回，但其行为表明已积极寻求仲裁救济，对未能成功受理并无过错，故应视为已履行仲裁前置程序。关于超出目录的医疗费用，法院认为张先生因工伤受伤，其本身并无过错，治疗所需药品及项目均依据医嘱进行，且系治疗工伤所必需，故即使该部分费用未纳入工伤保险诊疗项目目录，用人单位西马煤矿作为投保方和受益方，亦应承担支付责任。关于诉讼时效，法院指出张先生的工伤治疗具有持续性，后续治疗费用在2023年9月工伤保险待遇审核表确认后方产生争议数额，故其于2024年8月申请仲裁未超过一年时效。综上，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

案例来源：辽宁省辽阳市中级人民法院（2025）辽10民终918号民事判决书
裁判要旨：
劳动者在工作中发生工伤，其治疗工伤所产生的合理医疗费用，即使部分费用不符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录或住院服务标准，但确系因工伤治疗所必需且由医疗机构医嘱确认的，用人单位应当承担支付责任，除非用人单位能够证明该费用与工伤治疗无关或劳动者存在滥用医疗资源等过错。
劳动争议案件中，当事人已向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请但因非自身过错原因未能受理的（如申请材料被退回），可视为已履行仲裁前置程序，人民法院有权对案件进行实体审理。
工伤职工因同一伤情多次、持续住院治疗的，相关待遇请求的仲裁时效期间可从最后一次治疗结束或工伤保险待遇审核确认之日起计算，治疗期间的连续性可构成时效中断或中止的事由。
二、仲裁前置与时效认定：程序正义与权利保障的平衡
本案中，上诉人西马煤矿提出的程序性抗辩——即案件未经仲裁前置审理——是劳动争议案件的常见争议点。我国《劳动争议调解仲裁法》第五条规定了“仲裁前置”原则，要求劳动争议需先经过仲裁程序，方可提起诉讼。这一制度设计旨在通过专业仲裁机构快速化解纠纷，减轻法院压力。然而，实践中常出现当事人申请仲裁却因各种原因未获受理的情形，如本案中张先生邮寄仲裁申请被退回。若机械适用“未经仲裁不得诉讼”的原则，可能导致劳动者维权无门，违背程序正义的初衷。
二审法院的认定体现了对程序正义实质化的理解。仲裁前置程序的核心目的是确保当事人已尝试通过仲裁解决争议，而非设置绝对的程序障碍。当劳动者已主动、诚信地提交仲裁申请，却因非自身过错（如邮寄退回、仲裁机构操作失误等）未能进入实体审理时，应视为其已履行前置义务，允许其直接向法院起诉。这符合《劳动争议调解仲裁法》保障劳动者及时获得权利救济的立法精神，也避免因程序瑕疵导致实体权利落空。在法理上，这体现了“程序服务于实体”的理念，以及对当事人诉权的有效保护。
此外，关于护理费请求的仲裁时效问题，本案判决亦具指导意义。《劳动争议调解仲裁法》第二十七条规定劳动争议申请仲裁的时效期间为一年，从当事人知道或应当知道权利被侵害之日起计算。西马煤矿主张护理费时效从每次住院结束日起算，但法院采纳了持续性治疗中时效起算点应为相关待遇审核确认或最后一次治疗结束日的观点。这是因为，在工伤连续治疗的情境下，医疗费、护理费等费用总额和支付责任往往在治疗终结或社保审核后才得以明确。若从每次住院结束日起算时效，将导致劳动者需频繁主张权利，增加诉累，且不利于伤情的整体治疗与康复。本案认定时效从2023年9月工伤保险待遇审核表出具日起算，符合劳动法倾向于保护劳动者权益的价值取向，也体现了对医疗行为连续性的尊重。
三、工伤医疗目录外费用：用人单位责任的合理边界
本案的核心实体争议在于：工伤保险基金不予报销的医疗费用应由谁承担？西马煤矿援引《工伤保险条例》第三十条及《辽宁省工伤保险实施办法》第三十五条、三十六条，主张目录外费用应按“谁同意谁支付”原则处理，即若劳动者签字同意使用目录外药品或项目，则应自行承担费用。然而，法院未支持这一观点，判决用人单位承担支付责任。这一裁判思路的背后，是对工伤保险制度本质及双方权利义务的深刻把握。
首先，工伤保险是用人单位承担法定责任的保险制度，其核心在于分散用人单位因工伤事故带来的经济风险，保障劳动者在遭受职业伤害时能获得及时、充分的医疗救治和经济补偿。劳动者在工伤中通常无过错，其医疗方案由专业医生根据病情决定，而非劳动者或用人单位自主选择。因此，将目录外费用的支付责任简单推给劳动者，有违工伤保险的保障初衷。本案中，法院强调张先生“本身并无过错，对于药品等使用亦根据医嘱进行”，正是基于这一法理。
其次，“谁同意谁支付”原则的适用需以意思表示真实为前提。在实践中，劳动者在危急治疗中往往无法对医疗方案的细节（如是否属目录内）做出理性判断，医嘱的执行多出于治疗必要性。若用人单位不能证明其已明确告知劳动者目录外费用的承担风险并获其真实同意，或证明该费用与工伤治疗无关，则应由用人单位承担兜底责任。这是因为用人单位作为工伤保险的投保方和劳动关系的优势方，更有能力控制和防范此类风险，例如通过与医疗机构沟通优化治疗方案、监督诊疗项目合规性等。
最后，从社会政策角度，若将目录外费用一概划归劳动者自负，可能导致用人单位在投保后放松对工伤职工医疗过程的关注，甚至诱使医疗机构为控制成本而缩减必要治疗，最终损害劳动者健康权益。本案判决要求用人单位对合理必要的目录外费用担责，有助于促使其积极履行工伤保障义务，确保劳动者获得完整治疗，符合劳动法“保护劳动者”的基本原则。
综上所述，本案裁判在程序与实体层面均体现了劳动法对弱势方权益的倾斜保护，同时兼顾了用人单位责任的合理性。对于广大劳动者而言，此案提示在发生工伤后，应注意保存医疗记录、费用凭证及仲裁申请证据，及时主张权利；对于用人单位，则应依法参保、加强工伤医疗过程管理，避免因程序或实体义务履行不当导致额外责任。通过司法实践不断明晰双方权责边界，方能构建和谐稳定的劳动关系。内蒙古钢苑律师事务所劳动维权律师团队以"学术+实务"双轮驱动，帮助突破工伤维权困境，从劳动关系认定到伤残评估构建全流程知识图谱，将法律理论转化为带着体温的维权实践。
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