中院发布5起工伤保险

待遇纠纷典型案例

（2023.4.26）

2023-05-05

    2023.4.26北京市第二中级人民法院召开工伤保险待遇纠纷案件审理情况新闻发布会。

    工伤保险是我国社会保险制度的重要组成部分，旨在为遭遇意外事故的劳动者依法提供医疗救治和康复服务，保证劳动者及其家属生活，体现了国家和社会对劳动的尊重，对劳动者的保护。为切实保障劳动者合法权益、规范用人单位依法为劳动者缴纳社会保险，以公正司法、司法为民进一步推动构建和谐劳动关系，北京市第二中级人民法院今天召开新闻发布会，通报二中院近年审理的工伤保险待遇纠纷案件情况，并作出法律风险防范建议。

二中院工伤保险待遇

纠纷案件审理情况

    2020年至2022年，二中院共审结工伤保险待遇纠纷案件316件，其中2020年审结112件、2021年审结114件、2022年审结90件，约占各年审理劳动争议案件总数的4%。

    工伤保险待遇纠纷案件的主要特点

    （一）劳动者胜诉率超八成，用人单位违法成本高

    从工伤保险待遇纠纷案件的审理结果看，劳动者胜诉率高达82.7%，用人单位败诉率较高。

    工伤保险待遇主要包括一次性工亡补助金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、伙食补助费、生活护理费、康复费、辅助器具费、伤残津贴、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等一系列费用。

    在相关案件中，法院判决用人单位承担的赔偿数额最高达百万元，且随着经济社会发展，核定工伤保险待遇的计发基数逐年增加，用人单位违法成本不断攀升。

    （二）七成案件涉及停工留薪期相关待遇，双方争议大、矛盾深

    据统计，七成案件中，劳动者及用人单位均对停工留薪期相关待遇发生较大争议。

    《工伤保险条例》虽规定因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工享受工伤医疗待遇，在停工留薪期内暂停工作接受工伤医疗的，继续享受原工资福利待遇，生活不能自理的工伤职工需要护理的，亦由所在单位负责。

    但在司法实践中，双方往往对停工留薪期的期限、劳动者的原工资福利待遇标准等问题产生争议。例如，有的用人单位未及时书面告知劳动者停工留薪期期限，影响正常复工；有的用人单位不及时足额支付停工留薪期工资，影响劳动者基本生活；还有的用人单位在停工留薪期内即与劳动者解除或终止劳动关系导致违法解除或终止，激化矛盾。

    （三）六成案件中，用人单位未依规缴纳工伤保险，其中多涉建筑、采矿业调研发现，六成案件中，涉诉用人单位未按规定缴纳工伤保险，主要包括未缴纳工伤保险、异地或第三人代缴工伤保险或以商业险替代工伤保险等情况，这一问题在建筑施工、采矿行业尤为突出。

    涉及上述行业案件中，七成用人单位未给劳动者缴纳过工伤保险，三成用人单位存在违法转包或挂靠等现象。包括建筑、采矿业等在内的第二产业多为传统高风险行业，因其工作环境复杂、劳动强度大、安全隐患较多等特点，劳动者易发生因工遭受事故伤害或患职业病，加之相关行业人员流动性大，用人单位经常未缴纳工伤保险，导致纠纷多发。

    （四）五成案件中，用人单位消极应对工伤工亡事故及职业病危害，损害劳动者权益

    经统计，五成案件中，涉诉单位为规避工伤保险责任，以多种“不作为”方式，消极处理工伤工亡事故及职业病危害，严重损害劳动者合法权益。

    主要体现为：用人单位以双方不存在劳动关系为由拒绝承担工伤保险责任；用人单位以各种借口拖延申请工伤认定，导致劳动者无法及时获得工伤保险待遇，甚至无法被认定为工伤；用人单位未依规采取职业病防治管理措施，怠于进行职业病危害因素日常监测，亦未按期组织劳动者进行上岗前、在岗期间及离职时的职业健康检查；用人单位拒绝或拖延支付劳动报酬、医疗费、护理费，导致劳动者生活困难或延误治疗时机。

    其中，用人单位否认劳动关系的案件占比较高，部分劳动者需通过确认劳动关系的前置诉讼、认定工伤的行政诉讼、追索工伤保险各项待遇的劳动仲裁等多轮程序，才能最终享受工伤保险待遇，维权周期长达数年。

    （五）因交通事故引发工伤纠纷占比两成，案件处理较为复杂

    据统计，因交通事故引发的工伤保险待遇纠纷占比约20%。上述案件中，劳动者往往既请求第三人承担侵权损害赔偿责任，又请求用人单位支付相应的工伤保险待遇，即通常所谓的“双赔”。

    因上述案件涉及两类不同的请求权基础，医疗费、误工费、停工留薪期工资等费用相互交织，劳动者与用人单位对责任承担、赔偿项目、第三人追偿等问题存在较大争议，案件处理较为复杂。

    工伤保险待遇纠纷原因分析

    （一）用人单位及劳动者对缴纳社会保险的强制性认识不足

    调研发现，工伤保险待遇纠纷案件多源于用人单位和劳动者未充分认识到缴纳社会保险的强制属性。部分用人单位为降低经营成本，不依法为劳动者缴纳社会保险。部分劳动者为获得补贴或因在外地已缴纳社会保险而同意用人单位不为其缴纳。双方进而通过“意思自治”的形式约定不缴纳社会保险，但上述约定因违反《社会保险法》强制性规定而无效，用人单位无法以此为由免除自身责任。

    （二）用人单位管理不规范

    从审理结果看，超八成用人单位被判担责，其主因在于用人单位存在落实“劳动基准”不到位和社会保险缴纳不合规的情况。

    一是未向劳动者提供有力的劳动保护和劳动条件，未对劳动者进行有效的职业安全卫生培训。

    二是未缴纳或不规范缴纳工伤保险。一方面，用人单位缴纳社会保险是其基本义务，未缴纳工伤保险违反法律规定，在事实认定及法律适用上均无抗辩空间；另一方面，第三方代缴、异地缴纳、缴纳商业险等方式，可能导致员工无法享受工伤保险待遇。

    三是用人单位处理因工伤害事故或职业病伤害流程不规范。例如，用人单位未在30日内申请工伤认定或未将停工留薪期期限书面告知劳动者等情形，都将增加用人单位诉讼风险。

    四是违法经营，用工单位违法转包的，即便双方不存在劳动关系，用工单位仍需为工伤职工承担工伤保险责任。

    （三）劳动者欠缺法律知识

    劳动者诉求未获法院支持的案件中，主要系因劳动者缺乏法律知识致使诉请依据不足，常见情形有：

    一是未认定工伤即提起诉讼。法院支持劳动者工伤保险待遇请求的前提在于劳动者被认定为工伤。劳动者为尽快获赔直接起诉将无法得到支持。

    二是损害尚未发生即要求赔偿。劳动者后续治疗面临的二次医疗费、康复费、辅助器具费等需待实际支出后才能向用人单位主张赔偿；在劳动合同解除或终止的情形下，劳动者才享有一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金。劳动者提前主张上述费用难获支持。

    三是劳动者将工伤保险基金负担部分向用人单位主张。在用人单位已缴纳工伤保险情形下，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金应当由工伤保险基金支付，劳动者向用人单位主张将不被支持。

    法官建议

    （一）对用人单位的建议

    一是用人单位应依法及时签订劳动合同、及时缴纳社会保险。对于达到或超过法定退休年龄的职工，应及时为其办理退休手续。

    二是重视对劳动者劳动安全卫生教育，从源头减少工伤事故的发生。对于建筑业、采矿业等高风险行业，应严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，为劳动者提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品。对从事有职业危害作业的劳动者应当按期进行健康检查。

    三是用人单位在其职工遭受事故伤害后，应迅速送医治疗并详细调查事故发生经过。用人单位应自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，提出工伤认定申请。未及时缴纳工伤保险的用人单位亦可在参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照《工伤保险条例》的规定负担新发生的费用。工伤职工后续康复治疗时间较长，用人单位及劳动者应妥善处理停工留薪期事宜。

    （二）对劳动者的建议

    一是劳动者应及时查询社保缴纳情况，遵守劳动纪律与操作规程，注意自身安全防护与健康情况。

    二是用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属等可在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出。工伤职工亦应及时与用人单位沟通，及时固定证据，留存医疗费等各项票据。积极配合用人单位申请工伤认定，及时提交完整齐备的申请材料，避免耽误申请时间。对于工伤认定结论不服的，可以及时申请行政复议或提起行政诉讼。

    三是工伤职工应及时将工伤医疗机构出具的诊断证明或者休假证明报送给所在单位，由用人单位根据工伤医疗机构的诊断证明，按照《停工留薪期目录》，确定工伤职工的停工留薪期，并书面通知工伤职工本人。工伤职工可以申请延长停工留薪期，其应在期满前3日内向单位提出书面申请并提交工伤医疗机构出具的休假证明，经用人单位同意后，可以延长停工留薪期。

    四是劳动者应强化证据意识，依法理性维权。劳动者应加强对自身权益保护、工伤保险、安全生产等相关法律法规的学习，强化证据意识，及时留存相关证据，通过多种合法途径维护自身权益，在法律规定的范围内依法理性维权。

    此外，需要提醒用人单位及劳动者双方注意的是，工伤职工在停工留薪期内或者尚未作出劳动能力鉴定结论的，用人单位不得与之解除或者终止劳动合同。若双方确因工伤赔偿产生争议，也应秉承平等友好的态度进行理性协商，协商不成的，通过法律途径维护自身权益，依法理性维权。